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「手書き」に潜むリスク、放置していませんか？

薬剤投与の際、どれほど確認を徹底していても「ヒューマンエラー」を完全にゼロにすることは容易ではありません。特に思い込みや判読ミス、書き間違いといった物理的なリスクが常に潜んでいます。
 
本コラムでは、薬剤取り違え事案のデータをもとに「手書き」のリスクを改めて確認するとともに、大掛かりな装置を必要としないコンパクトな専用端末1台での「どこでもラベル発行」という、もっとも身近な医療安全の形をご紹介します。
 
※生成AIによる画像を使用しています。
 
 
 

年間1万件超のヒヤリ・ハット、その「物理的な原因」

 

日本医療機能評価機構のデータ（2023年）によると、薬剤に関する医療事故事案は年間492件、ヒヤリ・ハット報告事案は10,481件にのぼります。その背景には「名称類似」や「表記の問題」が起因しており、多くの現場で「確認不足」として片付けられがちです。

 

＜参考＞

公益財団法人　日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　2023年度年報

 

しかし、本当の原因は個人の不注意だけでしょうか？ 「薬剤を投与するシリンジに患者名や薬剤名の表記がない」、あるいは「手書きの文字が読みにくい」といった物理的な欠陥こそが、現場に「見えないリスク」を生み出しています。

 
 
 

「思い込み」を物理的に排除する、Pi‘ta Safe(ピタセーフ)のご提案

 

こうした現場のストレスとリスクを解消するために、弊社が企画したのがシリンジラベル発行システム「Pi‘ta Safe（ピタセーフ）」です。これまでの「手書き」の運用を「スキャン」に変えることで誤読のリスクを排除、医療安全の質を向上させます。

 

スキャンするだけの簡単操作

専用端末（SUNMI-V3）で薬剤のGS1コードや診察券情報を読み取るだけで、正確なラベルを即座に発行します。

 

「見やすさ」がミスを防ぐ

薬剤名、患者様名、希釈剤、注意事項がクリアに印字されるため、判読ミスや書き間違いを物理的に防ぐことができます。

 

現場の心理的負担を軽減

マスターデータを参照して発行するため、「本当にこの薬で合っているか？」という投与前の不安や精神的なストレスから看護師様を解放します。

 
 
 

設置場所の悩みは不要。どこでもラベル発行が可能に

 

ラベル発行システムと聞くと、「専用の大型プリンタやPC一式が必要で、置き場所に困る」というイメージを持たれるかもしれません。Pi‘ta Safe(ピタセーフ)は、コンパクトな装置に集約することで、設置場所を制限せず、どこでもラベル発行が可能です。

 

端末1台で完結

スキャナ、プリンタ、操作画面がすべて一体化した手のひらサイズの専用端末（SUNMI-V3）を採用。

 

場所を選ばない

ナースカートの上や、スペースの限られたナースステーションでも邪魔になりません。

 

初期投資を最小限に

大掛かりな設備工事や、既存システムの大幅な改修は不要。まずは特定の病棟から、あるいは1台から試すといった「スモールスタート」に最適です。

 
 
 

投与前の「安心」を、すべての医療現場へ

 

「確認を徹底する」という精神論だけでは、ヒューマンエラーはなくせません 。
Pi’ta Safe(ピタセーフ)は、専用端末一台で始められる「もっとも身近な医療安全」の形です 。
正確な情報が印字されたラベルがある。その当たり前の安心を、貴院の現場にも取り入れてみませんか？

 

本システムの発行イメージや機器構成をまとめた資料をご用意しました。
ご興味のある方は、ぜひお気軽に資料をダウンロードしてください。

 

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